FORMULIR REGISTERASI

FORMULIR REGISTERASI

Hari / tanggal : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Registerasi ke : MTs / MA *
Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Nama panggilan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : L / P *
Data fisik : Berat badan ….. Kg Golongan darah : ………………….
: Warna kulit …………………… Jenis rambut : ………………….
Ciri khusus / tanda lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat rumah & telp : ……………………………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
NISN : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Asal sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Prestasi : ……………………………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Orang tua Ayah Ibu
Nama
Telp / Hp
Pekerjaan
Alasan masuk : ……………………………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor darurat & siapa yang bisa dihubungi, bila terjadi sesuatu : ………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………


Yang mendaftar, Mengetahui,
Orang tua / wali,




……………………………………………….. ………………………………………………..

* = lingkari yang benar
Tambahan data
alamat email : : ………………………………………………………………………
alamat web / blog : ………………………………………………………………………
alamat FB / twitter : ………………………………………………………………………